—[…] Me constaba esa procedencia suya de Afganistán. El hábito bien afirmado imprime a los pensamientos una tan rápida y fluida continuidad, que me vi abocado a la conclusión sin que llegaran a hacérseme siquiera manifiestos los pasos intermedios. Éstos, sin embargo, tuvieron su debido lugar. Helos aquí puestos en orden: “Hay delante de mí un individuo con aspecto de médico y militar a un tiempo. Luego se trata de un médico militar. Acaba de llegar del trópico, porque la tez de su cara es oscura y ese no es el color suyo natural, como se ve por la piel de sus muñecas. Según lo pregona su macilento ha experimentado sufrimientos y enfermedades. Le han herido el brazo izquierdo. Lo mantiene erguido y de manera forzada… ¿En qué lugar del trópico es posible que haya sufrido un médico militar semejantes contrariedades, recibiendo, además, una herida en el brazo? Evidentemente, en Afganistán”. Esta concatenación de pensamientos no duró el espacio de un segundo. Observé entonces que venía de la zona afgana, y usted se quedó con la boca abierta.
- Watson conociendo a Sherlock Holmes, Estudio en escarlata
Una de las razones por las que me metí a medicina fue por curiosidad. Los médicos eran como magos: nada más con verte y revisarte aquí y allá, en 5 minutos ya sabían exactamente qué era lo que tenías y con qué te ibas a curar. ¿Cómo era posible que alguien hiciera cada media hora deducciones del nivel de Sherlock Holmes? Era sorprendente incluso con algo tan sencillo como una gripa: ¿cómo podían estar seguros que sólo era una gripita si bien podría ser influenza, crup, tos ferina, herpes primario, fiebre del Nilo Occidental o cualquiera de las numerosas enfermedades cuyo pródromo es un cuadro gripal? ¿Cuál era el ingrediente secreto detrás del truco?
Pues el ingrediente secreto es:
“El interrogatorio te da 70% del diagnóstico.” Eso es porque la probabilidad previa la sacas del interrogatorio. ¿Por qué el doctor sabía que tenía gripa y no otra cosa? Porque noventa y cacho por ciento de los niños que apenas ayer empezaron con mocos y tos y sintiéndose poquito mal tienen gripa.
—Pero doctor, mis mocos antes eran transparentes, y ahora como que están amarillos y son más, pero luego se redujeron en volumen y hay como verde mezclado con amarillo, de hecho traigo una curva multidimensional de las características de -
No importa, tienes gripa.
Sí importa un poco para distinguir si es infección viral o bacteriana, pero aun así es imposible determinar con exactitud cuál de las dos es preguntando y revisando: únicamente te das una idea general, y el dato en el que te terminas apoyando más es que la mayoría de las infecciones respiratorias superiores en niños son virales.
La verdad la verdad esto es perturbador, pues más o menos equivale al siguiente escenario:
Te han citado a mediodía en una oficina por un asunto importante. Llegas con tiempo al lugar acordado, abres la puerta, y al centro de la habitación distingues una silueta humana tendida en el piso. Instintivamente corres hacia ella para saber si está bien, colocas dos dedos de un lado de su cuello y - nada, esta persona está muerta. Te das cuenta que a tu derecha hay un puñal ensangrentado, lo coges por puro instinto. De repente llega la policía y comprendes - te han tendido una trampa. El juez te declara culpable porque el 95% de los casos en que hallan a alguien junto a la víctima empuñando el arma del crimen, ese alguien es el perpetrador.
Por fortuna, existen más herramientas tanto instrumentales (exploración física, pruebas auxiliares) como cognitivas a nuestra disposición para llegar a un diagnóstico más certero:
Niveles de habilidad diagnósticaNivel I (Estudiante). El diagnóstico más probable es el que marca la probabilidad previa. p. ej. Un diabético que acude a urgencias grave muy probablemente es por cetoacidosis o estado hiperosmolar.
Nivel II (MIP). Tiene en su memoria las presentaciones clínicas de una gran variedad de padecimientos, y determina a cuál de los padecimientos que conoce se acopla más la información que conoce del paciente. En esencia, un clasificador. Puede tomar decisiones para obtener más información y actualizar sus sospechas. p. ej. Un bebé de 3 semanas, masculino, que empezó hace unos días con vómitos no biliares de gran volumen cada que se alimentaba - puede ser hipertrofia del píloro, hay que hacer un ultrasonido para confirmar.
Nivel III (Residente). Reconoce los componentes sindromáticos de cada enfermedad e identifica cuánto peso tiene cada uno de estos componentes en el paciente. En un paciente con comorbilidades, puede reconocer qué tanto de su estado está explicado por cada enfermedad. Algo así como ajustar el estado del paciente a un modelo de regresión múltiple. p. ej. Identificar por qué razones el nivel de conciencia de un paciente en terapia intensiva no está progresando como debería, y determinar qué tan importantes son (sedación, deterioro neurológico, estado metabólico, infección, estatus epiléptico no convulsivo,…)
Nivel IV (Especialista). Reconoce cuando ninguna combinación de componentes sindromáticos de la enfermedad explica el padecimiento, por lo que el diagnóstico es otro o debe haber otro componente que no se ha considerado. En esencia identifica cuándo el padecimiento no se ajusta bien al modelo de regresión. Debe ser capaz de hacer ajustes muy precisos del padecimiento al modelo, con poco margen de error.
Nivel V (Experto). Es capaz de realizar predicciones con base en la fisiopatología de la enfermedad con suficiente certidumbre, de manera que continúan teniendo peso o incluso prevalecen cuando van en contra de la evidencia establecida. En otras palabras, incorpora fisiopatología como regresor en el modelo.
Nivel VI (Heredero de Hipócrates) Conoce la función exacta que relaciona componentes sindromáticos y fisiopatológicos discretos con fenotipos clínicos, a diferencia de un modelo de regresión (e.g. lineal), que asume algunas cosas sobre la función (e.g. que es lineal). De esta manera, puede discernir exactamente cuál es el peso de cada componente de la enfermedad que explica el estado actual del paciente. Así, el modelo se vuelve determinista: en vez de “tu diagnóstico puede ser X con probabilidad P”, puede decir “tu diagnóstico es X o no es X”.
Nivel VII (Esculapio, Dios de la Medicina) El modelo de diagnósticos encajonados deja de ser útil porque puede identificar información sobre el paciente que no se puede capturar en un diagnóstico discreto. En otras palabras, deja de usar diagnósticos establecidos. Es capaz de ubicar exactamente dónde está el estado del paciente en el continuo fisiopatológico. Establece una relación directa entre el padecimiento y su resolución.
El modelo de salud-enfermedad se vuelve más sofisticado de un nivel al siguiente. Pero, al menos hasta nivel IV, todo depende del dichoso ingrediente secreto. Entender que la probabilidad previa es información fuerte que debes usar es entender que tu modelo es probabilístico y casi completamente basado en información a posteriori. Una vez que lo asimilaste (nivel I), sólo es cosa de darle sabor a la sopa; ya puedes visualizar qué tipo de estrategias te servirán para ir subiendo de escalón (toda la caja de herramientas del pensamiento bayesiano). Apenas en nivel V el modelo empieza a tornarse más a priori, pero generalmente en áreas muy limitadas.
Esta escala la he inventado para ilustrar dos observaciones:
1) En la actualidad, un médico normalmente aspira a nivel IV-V en su apogeo. Darte cuenta que eres mortal, y que aspirar a niveles más altos es tarea de dioses (por ahora, al menos) es una realidad que asimilas poco a poco a lo largo de algunos años de aprendizaje y práctica. Pero no dudo que muchos pacientes esperan de entrada que estemos en nivel VI o VII. Creo que apartar la mirada de esta enorme diferencia en expectativas es un error, y la fuente de muchos de los choques entre médicos y pacientes. Por eso es tan atractiva la medicina holística o alternativa, pues afirma estar en VI-VII.
2) Subir un nivel en la escala toma años. Cuesta tanto trabajo que una vez arriba, es fácil caer en la ilusión que nivel V es el non plus ultra de la medicina, cuando todavía existen VI y VII. La medicina occidental actual, junto con sus diagnósticos, es un mapa, mas no el territorio, y la usamos porque es útil y es lo que mejor funciona, no porque en ella esté la verdad absoluta sobre la salud y la enfermedad. Es imprudente decir que la medicina occidental es la que fundamentalmente tiene la razón.