En una de esas competencias médicas tipo A la Cachi Cachi Porra donde nos encanta participar por gloria y prestigio, dos equipos responden una pregunta de opción múltiple de manera distinta y se ponen a debatir cuál es realmente la respuesta correcta. El debate pasa a un grupo de expertos responsables de la decisión final que, micrófono en mano, tampoco parecen ponerse de acuerdo. En medio de la discusión acalorada una de las expertas se levanta y dice algo como:
— DOCTOR, lo INVITO a leer las últimas GUÍAS para que no venga a hacer el ridículo.
Lee esta oración en tu mente con una cucharada extra de orgullo para las palabras en mayúscula.
¿Se te hace familiar? ¿Alguna vez alguien te ha mandado de compras con algo equivalente a “¡Léete las GUÍAS, estúpido(a)!”? ¿Conoces a alguien que presuma en público que “según las nuevas GUÍAS, lo que se debe hacer es…” con el mismo tono que usaría para decir “oye, te gusta mi Lamborghini”?
Ahora quiero que prometas nunca convertirte en esa persona.
Atar conocimiento a estatus social es uno de los Siete Pecados Capitales del Medicoblasto que de seguro ya has cometido. Pero si el conocimiento que atas a estatus es conocimiento de las guías, hay un lugar especial para ti en el infierno. Si vas a pecar de Soberbia, que no sea por las guías, y ahí te va por qué.
En tus primeros años como medicoblasto, nadie te dice que toda enfermedad que aprendes tiene un mapa y un territorio. El territorio es lo que la enfermedad realmente es, y el mapa es cómo entendemos - cómo “operacionalizamos” - la enfermedad. Entender la diferencia entre mapa y territorio no necesariamente es sencillo, pero es muy importante no asumir nunca que el mapa es el territorio.
Como ejemplo, piensa cómo responderías la siguiente pregunta: ¿Qué es la diabetes?
Si tu respuesta fue glucosa en ayuno a partir de 126 mg/dL (o alguno de los otros criterios), estás pensando en el mapa, no en el territorio. Para darte una mejor idea de cómo se ve el territorio, piensa: ¿Qué sería suficiente para convencerme que diabetes no equivale a glucosa en ayuno mayor de 126 mg/dL sino a, digamos, mayor de 80 mg/dL? Podrías responder «basta con que la ADA lo diga». Si no has desayunado, te picas el dedo con una lanceta y le ofreces tu sangre a los dioses a un glucómetro hay un buen chance que el número que salga en la pantalla esté entre 80 y 100. Si una química sanguínea replica bien ese resultado, ¿estarías dispuesta(o) a aceptar que tienes diabetes sin preguntarte más, nada más porque la ADA lo declaró así de la noche a la mañana?
A mí me convencería más que…
…alguien haya demostrado que el riesgo de padecer complicaciones como neuropatía, retinopatía, nefropatía y enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente a partir de los 80 mg/dL.
…alguien haya demostrado que el tratamiento para diabetes disminuye considerablemente el riesgo de padecer estas complicaciones a partir de los 80 mg/dL.
…alguien haya demostrado que el costo-beneficio de empezar tratamiento se inclina significativamente más hacia beneficio a partir de los 80 mg/dL.
El verdadero territorio es más nebuloso aún. Modelar estados corporales como “enfermedades” significa asumir a priori que algo anda mal. Esta suposición por sí misma no es trivial - ¿qué significa para ti que algo ande mal? ¿Cómo cambian las cosas cuando tu concepto de mal es más a priori (p. ej. mi coche está mal porque el radiador está descompuesto) o más a posteriori (p. ej. mi coche está mal porque ya no camina tan rápido)?. Bajo este modelo a priori, el territorio de la diabetes tiene el aspecto de “algo con la insulina no funciona como debe”. El argumento más cercano al territorio para convencerme que el corte para diabetes es 80 mg/dL sería entonces “evidencia que a partir de los 80 hay algo mal con la insulina”.
Ahora que ya tienes una idea de qué podría convencerte que glucosa en ayuno mayor a 80 es diabetes, ¿qué te convence en este momento que glucosa mayor a 126 es diabetes? ¿Crees que ese corte podría cambiar en el futuro? La respuesta a estas preguntas equivale a qué tanto crees que el mapa se aproxima al territorio. Si todavía consideras que 126 es inamovible, una cifra sagrada que el Gran Creador grabó en el Monte Sinaí junto con la mera definición de lo que significa tener diabetes, piensa si no se te hace extraño que una buena parte de los cortes numéricos que conoces sean múltiplos de 51 (hipertensión, algunos signos vitales, colesterol y triglicéridos, glucosa, etc.). El Creador no cuenta en múltiplos de 5, seguramente no lo hizo tampoco cuando inventó la diabetes y la hipertensión. Asumiendo que el Creador sí declaró un corte, ¿qué tal si el verdadero corte para diabetes no es 126, sino 123.73182? ¿Qué tal si lo que realmente sucede es que todos nosotros tenemos un corte diferente para diabetes, que algunos padecen diabetes a partir de glucosas de 111 y otros a partir de 148?
Las guías, como te habrás dado cuenta, son los mapas. ¿Puedes usar sólo los mapas para tomar decisiones? Por supuesto que sí, para eso están hechos. Pero a tu paciente no le importa que con 126 tiene diabetes porque la tía ADA lo grabó en piedra. Le importa que ese mágico 126 es una señal de que su sistema no funciona bien, de que puede que viva menos, de que pueden pasarle varias cosas más adelante que pueden mitigarse con tratamiento. Por más malo que sea pecar de Soberbia, es una cosa pecar por conocer el territorio, es otra muy diferente hacerlo nada más por tener el mapa. Es como si te enorgullecieras por saberte uno de los Caprichos de Paganini porque tienes memorizada la partitura, no porque lo tocas bien.